Formulir Riwayat Kesehatan

No	Kondisi / Penyakit	Ya	Tidak
01	Sakit Kepala
02	Luka pada kepala
03	Secara tiba-tiba jatuh pingsan
04	Mempergunakan kacamata / kesulitan lain pada mata
05	Menggunakan alat Bantu untuk mendengar
06	Penyakit paru – paru
07	Kelainan pada jantung
08	Gangguan pencernaan
09	Kelainan pada ginjal
10	Penyakit / kelainan pada persendian
11	Sakit punggung
12	Patah tulang
13	Gangguan emosional
14	Seringkali influenza
15	Asthma
16	Tekanan darah tinggi
17	Diabetes (penyakit gula)
18	TBC (tuberculosis)
19	Kanker
20	Alergi
21	Cacat sejak lahir
22	Lain-lain, sebutkan
23	Khusus Wanita: Gangguan / kelainan pada kandungan
24	Khusus Wanita: Sedang hamil

1. Apakah anda pada saat ini sedang dalam perawatan ataupun Pengobatan dalam hal kesehatan (karena sakit tertentu)? Dalam hal apa dan berapa lama?

2. Apakah anda pernah terlibat dalam pemakaian narkotik maupun mengalami ketergantungan pada jenis obat tertentu?

3. Apakah anda pernah mengalami perawatan di Rumah Sakit? Bilamana dan kenapa?

4. Apakah anda pernah mengalami operasi? Bilamana dan kenapa menjalani operasi?

5. Apakah anda pernah diberhentikan oleh perusahaan dengan alasan kesehatan? Bilamana dan apa alasannya?

6. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor? Jelaskan dan bilamana terjadi?

7. Apakah anda pernah menerima keluhan karena adanya kecelakaan kerja / sakit karena tugas? Jelaskan dan bilamana?

8. Apakah anda pernah ditolak dalam lingkungan militer?

9. Apakah pernah ditolak pertanggungan oleh asuransi?

10. Bekerja di kondisi suara bising, debu, bau tidak enak?

11. Tidak dapat bekerja dengan baik karena alasan fisik?

12. Apakah anda pernah menjalankan rontgen? Bilamana?